W ostatnim czasie w mediach sporo mówi się na temat elektronicznej dokumentacji medycznej. Jeśli jednak zapytamy pacjentów czy wiedzą, jakie dane zawiera, wielu z nich nie będzie w stanie udzielić wyczerpującej odpowiedzi.

Zacznijmy od podania definicji elektronicznej dokumentacji medycznej. Jest to każdy dokument elektroniczny umożliwiający usługobiorcy uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej określonego rodzaju oraz dokumentacja wytworzona w postaci elektronicznej, zawierająca dane o udzielonych, udzielanych i planowanych świadczeniach opieki zdrowotnej. Zawiera zatem dane osób fizycznych informujące o stanie zdrowia pacjenta, jego udziale w programach zdrowotnych oraz o tym, do jakich świadczeń opieki zdrowotnej ma dostęp. Kwestie te reguluje ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.

Dane osobowe dzielą się na zwykłe, tj. imię, nazwisko czy PESEL oraz dane osobowe wrażliwe – w tym przypadku dane medyczne, określające stan zdrowia i przebieg leczenia. Przetwarzaniem i ochroną takich danych zajmują się upoważnieni do tego administratorzy danych osobowych, czyli nie kto inny jak kierownicy placówek medycznych, działający w świetle obowiązującego prawa.

Znając podział danych osobowych możemy przejść do kolejnej klasyfikacji. Wyróżniamy cztery rodzaje elektronicznej dokumentacji medycznej: indywidualną wewnętrzną i zewnętrzną oraz zbiorczą wewnętrzną, i zewnętrzną. W skład dokumentacji indywidualnej wchodzi m.in. imię i nazwisko pacjenta, data urodzenia, płeć, adres zamieszkania, PESEL, informacje na temat osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, daty dokonania wpisu oraz postawiona diagnoza. Z kolei dokumentacja zbiorcza zawiera: informacje na temat podmiotu, numer PESEL, numer dokonania kolejnego wpisu, dane osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz informacje o tym, jakie świadczenia zostały zrealizowane. Szczegółowy podział dokumentów w ramach elektronicznej dokumentacji medycznej prezentuje poniższa lista:

1. recepta
2. skierowanie
3. zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne
4. konsultacja lekarska / karta porady ambulatoryjnej
5. sprawozdanie z badania laboratoryjnego
6. opis wyniku badania diagnostycznego
7. karta informacyjna leczenia szpitalnego
8. karta odmowy przyjęcia do szpitala
9. protokół operacyjny
10. wpis do karty uodpornienia
11. karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej, na którą składa się pięć dokumentów:

• karta wywiadu pielęgniarskiego
• karta oceny stanu pacjenta
• plan opieki pielęgniarskiej
• zalecenia pielęgniarskie przy wypisie ze szpitala
• raport pielęgniarski