Dokumentacja medyczna, zarówno w formie papierowej, jak i elektronicznej, musi być prowadzona z należytą starannością. Powinna także zawierać kilka podstawowych elementów. Co to oznacza w praktyce?

Zdarza się, że pracownicy placówek służby zdrowia popełniają błędy w uzupełnianiu papierowej dokumentacji medycznej. Kłopotliwe bywa również jej udostępnianie i przechowywanie. Wprowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej wyeliminuje ten problem, a co więcej, ułatwi gromadzenie i przechowywanie kartotek pacjentów. Dokumentowanie informacji na temat przebiegu choroby, wizyt pacjenta w gabinecie lekarskim, pobytów w ambulatorium czy szpitalu, należy do obowiązków pracowników służby zdrowia. W świetle obowiązującego prawa, podmioty, o których mowa, są zobligowane do prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej. Dokumentacja medyczna musi zawierać co najmniej cztery elementy, pod rygorem nieważności:

• dane pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości, czyli: imię i nazwisko, datę urodzenia, adres zamieszkania, płeć, numer PESEL (w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu osobistego),
• informacje na temat podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych wraz ze wskazaniem lecznicy, w której udzielono tych świadczeń,
• opis stanu zdrowia chorego albo udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,
• datę wprowadzenia ostatniego wpisu.

Prawo dopuszcza prowadzenie dokumentacji medycznej w formie tradycyjnej i elektronicznej, która z biegiem czasu staje się coraz bardziej popularna w szpitalach, przychodniach i gabinetach lekarskich. Ustawodawca kładzie duży nacisk na ochronę danych zawartych w elektronicznej dokumentacji medycznej, czyli zabezpieczenie jej przed uszkodzeniem lub utratą i ochronę przed dostępem osób nieuprawnionych. Wymagane jest zatem nie tylko elektroniczne zabezpieczanie dostępu do EDM, np. za pomocą hasła, ale również wykorzystanie barier fizycznych poprzez zabezpieczenie sprzętu komputerowego w pomieszczeniach z ograniczonym dostępem. Niezmierne ważne jest skonfigurowanie systemu teleinformatycznego w sposób, który wyeliminuje nieuprawnione kopiowanie lub usuwanie danych. Ograniczenia te nie mogą jednak przeszkodzić w swobodnym dostępie do elektronicznej dokumentacji medycznej osobom uprawnionym. Prawo wskazuje, że podmiot sporządzający dokumentację medyczną, zobowiązany jest zapewnić właściwe warunki jej gromadzenia i dostęp osób upoważnionych bez zbędnej zwłoki.

Rzetelnie i profesjonalnie archiwizowana dokumentacja medyczna, to najważniejszy zasób wiedzy na temat stanu zdrowia chorego i udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych. Staranne prowadzenie kartoteki jest obowiązkiem placówek medycznych, co wpisuje się w misję ochrony życia oraz zdrowia pacjentów. Za wszelkiego rodzaju błędy odpowiada lekarz przed Sądem Lekarskim.