W wielu polskich placówkach służby zdrowia elektroniczna dokumentacja medyczna funkcjonuje już od jakiegoś czasu. Proces wdrożenia e-kartoteki poprzedził etap przygotowań do prowadzenia historii choroby pacjentów. Mimo to uzupełnianie informacji na temat stanu zdrowia chorych nie jest wolne od pomyłek. Jakie zdarzają się najczęściej?

Banalne stwierdzenie, że do elektronicznej dokumentacji medycznej nie powinien wkraść się żaden błąd, ma pokrycie w rzeczywistości, ponieważ jakakolwiek pomyłka może rzutować na dalsze leczenie lub mieć znaczące skutki prawne. Błędy mogą dotyczyć również kwestii technicznych, np. samego tworzenia e-kartoteki lub zasad jej udostępniania. Opis wymogów dotyczących danych zawartych w elektronicznej dokumentacji medycznej znajduje się w rozporządzeniu ministra zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Zapis wywiadu z pacjentem

Często zdarza się, że konsekwencją pośpiechu podczas wizyty lekarskiej jest pominięcie wyjątkowo istotnego etapu, mianowicie wywiadu z chorym. W elektronicznej dokumentacji medycznej powinny znaleźć się informacje dotyczące przebytych chorób, pobytu w lecznicach, operacjach, uczuleniach, przyjętych szczepionkach lub obciążeniach genetycznych. Kolejny błąd wynikający z braku czasu na dokładną analizę sytuacji, nawiązuje do wspomnianej sytuacji. Zdarza się, że lekarz pomija etap zapoznania się z danymi na temat przebytych chorób.

Nieczytelne wpisy

Na liście notorycznie powtarzających się błędów znajduje się również wprowadzanie trudnych do odczytania, niejasnych i nieuporządkowanych w czasie wpisów. W świetle prawa, wszelkich zmian i adnotacji w elektronicznej kartotece, dokonuje się zaraz po udzieleniu konsultacji medycznej, dbając o chronologię wpisów, co ma kluczowy wpływ na dalszy tok leczenia.

Oznaczenie pacjenta

Idąc dalej, warto wspomnieć o pomyłce polegającej na błędnym oznaczeniu chorego lub podmiotu medycznego. Należy zapamiętać, że ustawodawca wymaga tego, iż w elektronicznej dokumentacji medycznej na pierwszej stronie powinny znajdować się dokładne informacje pozwalające na identyfikację chorego, z kolei na następnych stronach – przynajmniej imię i godność pacjenta. Z kolei w sytuacji, w której nie jesteśmy w stanie ustalić tożsamości chorego, w EDM, należy podać oznaczenie „NN”, podając okoliczności sytuacji, do której zaszło.

Brak niezbędnych załączników

Z niefrasobliwości personelu medycznego wynika niekompletność elektronicznej dokumentacji medycznej. Sednem tego problemu jest również nieścisłość adnotacji, polegająca m.in. na pominięciu załącznika z wynikami badań lub brak wymaganych oświadczeń lub orzeczeń, np. o niepełnosprawności. Równie częstym błędem jest pominięcie numeracji stron elektronicznej dokumentacji medycznej. Luźne karty wydrukowanej historii choroby łatwo usunąć z kartoteki.