Dlaczego nie należy mylić dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej z elektroniczną dokumentacją medyczną?

W poprzednim artykule na naszym blogu wyjaśniliśmy, kto zgodnie z obowiązującymi przepisami, od 1 lipca 2021 r. jest zobligowany do rejestrowania zdarzeń medycznych i wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej. Tym razem przyglądamy się bliżej pojęciom dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej oraz elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM), które bardzo często są ze sobą mylone. Wiele podmiotów medycznych, jest przekonanych, że „skoro moja placówka wykorzystuje do swojej pracy komputery, to z pewnością prowadzi elektroniczną dokumentację medyczną”. Nic bardziej mylnego. Choć na pierwszy rzuty oka oba pojęcia są do siebie bardzo zbliżone, to jednak są zdefiniowane przez odrębne przepisy prawa i oznaczają coś zupełnie innego. Poniższy artykuł pozwoli lepiej zrozumieć różnice między nimi oraz wyjaśni, dlaczego nie należy ich ze sobą utożsamiać.

Dokumentacja medyczna prowadzona w postaci elektronicznej

Pojęcie dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej definiuje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, zgodnie z którym:

dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, zwany dalej „podmiotem”, w postaci elektronicznej.

Przepisy zawarte ww. rozporządzeniu wskazują, że od 1 stycznia 2020 r. ogół dokumentów w placówce medycznej jest prowadzony w formie elektronicznej i nie może być wytwarzany w dowolnie wybranej postaci, np. papierowej. W praktyce oznacza to, że w organizacji i funkcjonowaniu podmiotów leczniczych jako priorytetową i podstawową formę prowadzenia dokumentacji należy uznać dokumentację medyczną prowadzoną w postaci elektronicznej, obejmującą m.in.:

• dokumentację indywidualną – dotyczącą poszczególnych pacjentów, korzystających ze świadczeń zdrowotnych (w tym dokumentację wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu oraz dokumentację zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta), np. historię zdrowia i choroby, kartę noworodka, karę przebiegu ciąży, zaświadczenia, orzeczenia, opinie itd.
• dokumentację zbiorczą – dotyczącą ogółu pacjentów lub określonych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych, np. księgi przyjęć i wypisów, księgi zabiegów, listy oczekujących na świadczenia zdrowotne itd.

W tym miejscu należy również dodać, że ww. rozporządzenie dopuszcza prowadzenie dokumentacji w postaci papierowej, jeżeli przepisy rozporządzenia tak stanowią lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Przez brak odpowiednich warunków należy rozumieć np. niewystarczającą infrastrukturę informatyczną w placówce, jak również sytuacje niezależne, uniemożliwiające prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej, np. awarie sprzętu i/lub systemu informatycznego, w którym jest ona prowadzona, przerwy w dostawie prądu lub chwilowy brak dostępu do Internetu. Na koniec warto też dodać, że zgodnie z ww. rozporządzeniem dokumentacja medyczna prowadzona w jednej z postaci (papierowej lub elektronicznej) nie może być jednocześnie prowadzona w drugiej z nich (nie można równolegle prowadzić dokumentacji medycznej w formie papierowej i formie elektronicznej).

Elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM)

Pojęcie elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) zostało zdefiniowane w ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w tym, wydanego na mocy art. 13a powołanej ustawy – Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej.

Opierając się na ww. przepisach, elektroniczną dokumentację medyczną (EDM) stanowi zdefiniowany katalog dokumentów medycznych, które są podpisywane jednym z dostępnych i przyjętych typów podpisów elektronicznych wskazanych w ww. ustawie. Aktualna lista dokumentów kwalifikowanych jako EDM (stan na sierpień 2021 r.), obejmuje:

• informację o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala,
• informację dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych,
• kartę informacyjną z leczenia szpitalnego,
• opisy badań diagnostycznych,
• wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem.

Warto także podkreślić, że ww. dokumenty EDM, w odróżnieniu od „zwykłej” dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej są wytwarzane tylko elektroniczne, w jednolitym standardzie HL7 CDA, który powoduje, że w każdym podmiocie leczniczym mają one bardzo podobną formę, biorąc pod uwagę zawartość oraz wygląd. Dzięki temu ułatwiona jest wymiana elektronicznej dokumentacji medycznej wytworzonej przez różnych pracowników medycznych, w różnych podmiotach leczniczych. Na koniec należy także dodać, że do wytwarzania elektronicznej dokumentacji medycznej wymagany jest podpis elektroniczny, który umożliwia podpisywanie dokumentów EDM w celu potwierdzenia ich wiarygodności i niezaprzeczalności.

Podsumowanie

Dokumentacja medyczna prowadzona w postaci elektronicznej i elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) to nie to samo, a stawianie na równi obu pojęć jest często popełnianym błędem. Choć znaczeniowo oba terminy są do siebie bardzo podobne, to w świetle obowiązujących przepisów oznaczają coś zupełnie innego. Należy pamiętać, że sam fakt wytworzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej (np. przy pomocy komputera lub innego urządzenia elektronicznego) nie oznacza, że automatycznie mamy do czynienia z elektroniczną dokumentacją medyczną (EDM).

• Dokumentacja medyczna prowadzona w postaci elektronicznej to ogół dokumentów wytwarzanych w placówce medycznej w formie elektronicznej, które nie mogą być wytwarzane w dowolnie wybranej postaci (postać papierowa jest dopuszczona, jeżeli tak stanowią przepisy lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie jej w postaci elektronicznej).
• Z kolei elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) to zdefiniowany katalog dokumentów wytwarzanych tylko w formie elektronicznej, w standardzie HL7 CDA, które są podpisywane podpisem elektronicznym.