poprzednim artykule na naszym blogu wyjaśniliśmy, kto zgodnie z obowiązującymi przepisami, od 1 lipca 2021 r. jest zobligowany do rejestrowania zdarzeń medycznychwymiany elektronicznej dokumentacji medycznej. Tym razem przyglądamy się bliżej pojęciom dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej oraz elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM), które bardzo często są ze sobą mylone. Wiele podmiotów medycznych, jest przekonanych, że „skoro moja placówka wykorzystuje do swojej pracy komputery, to z pewnością prowadzi elektroniczną dokumentację medyczną”. Nic bardziej mylnego. Choć na pierwszy rzuty oka oba pojęcia są do siebie bardzo zbliżone, to jednak są zdefiniowane przez odrębne przepisy prawa i oznaczają coś zupełnie innego. Poniższy artykuł pozwoli lepiej zrozumieć różnice między nimi oraz wyjaśni, dlaczego nie należy ich ze sobą utożsamiać.

 

Dokumentacja medyczna prowadzona w postaci elektronicznej

Pojęcie dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej definiuje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, zgodnie z którym:

dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, zwany dalej „podmiotem”, w postaci elektronicznej.

Przepisy zawarte ww. rozporządzeniu wskazują, że od 1 stycznia 2020 r. ogół dokumentów w placówce medycznej jest prowadzony w formie elektronicznej i nie może być wytwarzany w dowolnie wybranej postaci, np. papierowej. W praktyce oznacza to, że w organizacji i funkcjonowaniu podmiotów leczniczych jako priorytetowąpodstawową formę prowadzenia dokumentacji należy uznać dokumentację medyczną prowadzoną w postaci elektronicznej, obejmującą m.in.:

W tym miejscu należy również dodać, że ww. rozporządzenie dopuszcza prowadzenie dokumentacji w postaci papierowej, jeżeli przepisy rozporządzenia tak stanowią lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Przez brak odpowiednich warunków należy rozumieć np. niewystarczającą infrastrukturę informatyczną w placówce, jak również sytuacje niezależne, uniemożliwiające prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej, np. awarie sprzętu i/lub systemu informatycznego, w którym jest ona prowadzona, przerwy w dostawie prądu lub chwilowy brak dostępu do Internetu. Na koniec warto też dodać, że zgodnie z ww. rozporządzeniem dokumentacja medyczna prowadzona w jednej z postaci (papierowej lub elektronicznej) nie może być jednocześnie prowadzona w drugiej z nich (nie można równolegle prowadzić dokumentacji medycznej w formie papierowej i formie elektronicznej).

http://rowery.eko.org.pl/cialis-bez-recepty-hrvatskoj.htmlhttp://rowery.eko.org.pl/viagra-bez-recepty-hrvatskoj.html

Przykładowy dokument w postaci elektronicznej (plik PDF) – karta informacyjna

Przykładowy dokument w postaci elektronicznej (plik PDF) – karta informacyjna

 

Elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM)

Pojęcie elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) zostało zdefiniowane w ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w tym, wydanego na mocy art. 13a powołanej ustawy – Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej.

Opierając się na ww. przepisach, elektroniczną dokumentację medyczną (EDM) stanowi zdefiniowany katalog dokumentów medycznych, które są podpisywane jednym z dostępnych i przyjętych typów podpisów elektronicznych wskazanych w ww. ustawie. Aktualna lista dokumentów kwalifikowanych jako EDM (stan na sierpień 2021 r.), obejmuje:

Warto także podkreślić, że ww. dokumenty EDM, w odróżnieniu od „zwykłej” dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej są wytwarzane tylko elektroniczne, w jednolitym standardzie HL7 CDA, który powoduje, że w każdym podmiocie leczniczym mają one bardzo podobną formę, biorąc pod uwagę zawartość oraz wygląd. Dzięki temu ułatwiona jest wymiana elektronicznej dokumentacji medycznej wytworzonej przez różnych pracowników medycznych, w różnych podmiotach leczniczych. Na koniec należy także dodać, że do wytwarzania elektronicznej dokumentacji medycznej wymagany jest podpis elektroniczny, który umożliwia podpisywanie dokumentów EDM w celu potwierdzenia ich wiarygodności i niezaprzeczalności.

Przykładowy dokument EDM w standardzie HL7 CDA – informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej

Przykładowy dokument EDM w standardzie HL7 CDA – informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej

 

Podsumowanie

Dokumentacja medyczna prowadzona w postaci elektronicznejelektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) to nie to samo, a stawianie na równi obu pojęć jest często popełnianym błędem. Choć znaczeniowo oba terminy są do siebie bardzo podobne, to w świetle obowiązujących przepisów oznaczają coś zupełnie innego. Należy pamiętać, że sam fakt wytworzenia dokumentacji medycznej postaci elektronicznej (np. przy pomocy komputera lub innego urządzenia elektronicznego) nie oznacza, że automatycznie mamy do czynienia z elektroniczną dokumentacją medyczną (EDM).

 

Sprawdź również: