Podstawowe informacje o kolejkach oczekujących

Kiedy mają zastosowanie kolejki oczekujących? Na to najważniejsze pytanie odpowiada art. 20 ust. 1 Ustawy:

Świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia (…)

W jaki sposób należy prowadzić listy oczekujących? O podstawowej zasadzie mówi art. 20 ust. 5 Ustawy:

Listę oczekujących prowadzi się w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z kryteriami medycznymi określonymi w przepisach (…)

Rodzaje kolejek oczekujących

Na podstawie art. 20 ust. 11 i 12 Ustawy oraz przepisów Projektu, wyróżnić należy następujące rodzaje kolejek:

1. Do komórki – oznaczonej identyfikatorem świadczeniodawcy (numer księgi rejestrowej albo pierwsze 9 cyfr numeru REGON) oraz VII częścią kodu resortowego komórki organizacyjnej, czyli 3-4 cyfrowym identyfikatorem komórki w ramach struktury świadczeniodawcy. Innymi słowy przypadek ten dotyczy kolejki na udzielenie świadczenia np. w Poradni alergologicznejprzy ul. Pyłkowej.
2. Do komórki, na świadczenie – w przypadku wybranej grupy świadczeń, określonej załącznikiem nr 3 do Projektu, prowadzi się odrębne listy oczekujących, które zastępują i rozszerzają dotychczasowe kolejki wysokospecjalistyczne. Związaną z nimi nowością jest konieczność formalnego wydzielenia listy oczekujących m.in. na leczenie protetyczne w stomatologii. Dzięki wydzieleniu kolejek na wybrane świadczenia oczekuje się urealnienia informacji o średnim czasie oczekiwania, m.in. właśnie w poradniach stomatologicznych.
3. Do komórki, pacjentów onkologicznych – objętych diagnostyką onkologiczną lub leczeniem onkologicznym, na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, która również wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2015 roku. Wydzielone kolejki mają w tym przypadku na celu przyspieszenie przyjęć pacjentów z podejrzeniem lub diagnozą nowotworu.

Podział pacjentów według kryteriów medycznych

Przepisy Ustawy odwołują się do konieczności stosowania określonych kryteriów medycznych podczas prowadzenia list oczekujących.

Dla kolejek innych niż onkologiczne, kryteria te ustala Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej.

Dokument ten wskazuje na konieczność zakwalifikowania świadczeniobiorcy, z wyjątkiem stanów nagłych, do jednej z następujących kategorii medycznych:

a) przypadek pilny – jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia,

b) przypadek stabilny – w przypadku innym niż stan nagły i przypadek, o którym mowa w lit. a;

Świadczeniobiorcę zakwalifikowanego do kategorii medycznej przypadek pilny umieszcza się na liście oczekujących przed świadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do kategorii medycznejprzypadek stabilny.

Ocena stanu świadczeniobiorcy odbywa się na podstawie kryteriów medycznych opartych na aktualnej wiedzy medycznych:

1) stanu zdrowia świadczeniobiorcy;
2) rokowania co do dalszego przebiegu choroby;
3) chorób współistniejących mających wpływ na chorobę, z powodu której ma być udzielone świadczenie;
4) zagrożenia wystąpienia, utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności.

Pod uwagę należy wziąć również kategorię medyczną wskazaną w skierowaniu, jeżeli została ona określona. W przypadku świadczeń udzielanych w szpitalach, istnieje możliwość weryfikacji i zmiany tej kategorii podczas przyjmowania zgłoszenia.

Natomiast dla kolejek onkologicznych, wpis na listę oczekujących następuje na podstawie kryteriów medycznych określonych wprost w art. 20 ust. 13 Ustawy:

1) stanu zdrowia świadczeniobiorcy;
2) rokowania co do dalszego przebiegu nowotworu;
3) chorób współistniejących mających wpływ na nowotwór, z powodu którego ma być udzielone świadczenie;
4) zagrożenia wystąpienia, utrwalenia lub niepełnosprawności.

Dane składające się na listę oczekujących

Zgodnie z Rozporządzeniem i Projektem, w ramach listy oczekujących gromadzi się następujące informacje:

• identyfikator listy, na który składają się:
  • identyfikator świadczeniodawcy – wybrany z następujących:
    • numer księgi rejestrowej,
    • pierwsze 9 cyfr numeru REGON;
  • VII część kodu resortowego komórki organizacyjnej
  • w przypadku kolejki na świadczenie (dod. wyjaśnienia):
    • identyfikator miejsca udzielenia świadczenia,
    • kod świadczenia ustalony przez NFZ;
  • w przypadku kolejki pacjentów onkologicznych (dod. wyjaśnienia):
    • identyfikator miejsca udzielenia świadczenia,
    • kod ustalony przez NFZ;
• numer kolejny wpisu,
• dane dotyczące dokonania wpisu na listę:
  • data i godzina dokonania wpisu,
  • imię i nazwisko osoby dokonującej wpisu;
• dane o osobie oczekującej na udzielenie świadczenia:
  • identyfikator osoby oraz kod identyfikatora (dod. wyjaśnienia),
  • imię (imiona) i nazwisko,
  • adres miejsca zamieszkania (dod. wyjaśnienia):
    • państwo,
    • nazwa miejscowości,
    • kod pocztowy,
    • ulica, numer domu i lokalu;
  • numer telefonu lub oznaczenie innego sposobu komunikacji ze świadczeniobiorcą lub jego opiekunem;
• w przypadku kolejki pacjentów onkologicznych:
  • unikalny numer identyfikacyjny karty onkologicznej,
  • kod etapu postepowania (dod. wyjaśnienia);
• rozpoznanie lub powód planowanego przyjęcia,
• dane dotyczące planowanego terminu udzielenia świadczenia:
  • termin oznaczony przez wskazanie daty, ustalony najpóźniej na 14 dni przed planowanym udzieleniem świadczenia,
  • termin oznaczony przez wskazanie daty lub tygodnia, jeśli do planowanego udzielenia świadczenia pozostało więcej niż 14 dni, a czas oczekiwania w dniu dokonywania wpisu przekraczał 6 miesięcy,
  • w przypadku kolejki innej niż onkologiczna:
    • kryterium medyczne, zastosowane przy wyznaczaniu terminu,
  • w przypadku świadczeniobiorcy, który znajdował się wcześniej na liście oczekujących u innego świadczeniodawcy, który zakończył wykonywanie umowy:
    • informacja o uwzględnieniu terminu zgłoszenia do poprzedniego świadczeniodawcy przy ustalaniu planowanego terminu udzielenia świadczenia,
  • w przypadku świadczeniobiorcy, który został skreślony z powodu niestawienia się w planowanym terminie udzielenia świadczenia, ale w odpowiednim wniosku uprawdopodobnił, że nastąpiło to z powodu siły wyższej:
    • informacja o uwzględnieniu terminu pierwotnego zgłoszenia się do świadczeniodawcy przy ustalaniu planowanego terminu udzielenia świadczenia,
• dane dotyczące skreślenia z listy oczekujących:
  • data skreślenia,
  • kod przyczyny skreślenia (dod. wyjaśnienia);
• data okresowej oceny listy oczekujących (dod. wyjaśnienia).

Z każdym wpisem na liście oczekujących powinna być skojarzona historia zmian planowanego terminu udzielenia świadczenia, zawierająca dla każdej z nich następujące dane:

• zaktualizowany termin,
• przyczynę zmiany,
• uzasadnienie, jeśli przyczyną jest zmiana kryterium medycznego

Chociaż Projekt nie mówi o tym wprost, przez analogię do danych dotyczących dokonania wpisu, historię zmian wpisu należałoby uzupełnić również o następujące dane, dla zachowania przejrzystości procesu:

• datę i godzinę zmiany terminu,
• imię i nazwisko osoby dokonującej aktualizacji.

Miejsce udzielenia świadczenia i kod [świadczenia]

Projekt wskazuje, że miejsce udzielenia świadczenia i kod [świadczenia] [zostaną] ustalone między świadczeniodawcą a podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych. Wynikać będą one zatem z kwestii technicznych związanych z zawarciem umowy konkretnego świadczeniodawcy na konkretne zakresy świadczeń.

Warto w tym miejscu przytoczyć listę świadczeń, dla których konieczne będzie prowadzenie odrębnych kolejek oczekujących, wskazaną w załączniku nr 3 do Projektu:

I. Świadczenia polegające na wykonaniu procedur medycznych:

1) leczenia wysiękowej postaci AMD z zastosowaniem iniekcji doszklistkowych przeciwciała monoklonalnego anty-VEGF;
2) zabiegów w zakresie ciała szklistego (witrektomia) [14.73; 14.74],
3) koronarografii [88.55; 88.56; 88.57];
4) wszczepienia albo wymiany rozrusznika jednojamowego [37.80; 37.82; 37.86];
5) wszczepienia albo wymiany rozrusznika dwujamowego [37.83; 37.87];
6) implantacja, założenie, umiejscowienie lub przemieszczenie wewnątrzczaszkowego neurostymulatora mózgu [02.931];
7) wszczepienie albo wymiana stymulatora nerwu błędnego [04.941];

II. Świadczenia gwarantowane z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej:

1) świadczenia rezonansu magnetycznego;
2) świadczenia tomografii komputerowej;
3) badania genetyczne;

III. Świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia stomatologicznego:

1) leczenie aparatem ortodontycznym [23.2402; 23.2401; 23.2310];
2) leczenie protetyczne [23.3102; 23.3103; 23.3104; 23.3105].

IV. Świadczenia gwarantowane z zakresu programów lekowych określonych w przepisach ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696, z późn. zm.).

V. Świadczenia gwarantowane znajdujące się w wykazie określonym w przepisach wydawanych na podstawie art. 42e ust. 1 ustawy, jeżeli nie są wymienione w pkt I-IV.

Identyfikator osoby

Budowę identyfikatora osoby określa tabela nr 7 załącznika nr 3 do Rozporządzenia. Identyfikatorem dziecka, któremu nie został nadany numer PESEL, jest identyfikator jednego z rodziców lub identyfikator opiekuna prawnego dziecka.

Adres zamieszkania

Jeżeli osoba, której ma zostać udzielone świadczenie, nie ma miejsca zamieszkania na terytorium Polski, oprócz zagranicznego adresu zamieszkania odnotowuje się także adres miejsca pobytu w kraju.

Kod etapu postępowania

Kod etapu postępowania dotyczy pacjentów objętych diagnostyką onkologiczną lub leczeniem onkologicznym. Możliwe wartości kodu wskazuje tabela nr 14 załącznika nr 3 do Rozporządzenia, określona w treści Projektu:

1. Oczekiwanie na diagnostykę wstępną
2. Oczekiwanie na diagnostykę pogłębioną
3. Oczekiwanie na konsylium
4. Oczekiwanie na zabieg operacyjny po diagnostyce wstępnej
5. Oczekiwanie na rozpoczęcie leczenia onkologicznego
6. Oczekiwanie na dalsze leczenie onkologiczne

Wpisywanie na listę oczekujących

Kiedy należy przyjmować zgłoszenia na listę oczekujących? Mówi o tym art. 20 ust. 1b Ustawy:

1b. Zgłoszeń i wpisów na listę oczekujących na udzielenie świadczenia dokonuje się każdego dnia w godzinach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez danego świadczeniodawcę.

Kto powinien trafić na listę oczekujących? Zasadniczo wpisać należy każdego pacjentarozpoczynającego leczenie u danego świadczeniodawcy, po zweryfikowaniu faktu posiadania przez niego odpowiedniego skierowania, jeśli jest ono konieczne, lub karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, zgodnie z art. 20 ust. 1a i 2a Ustawy:

1a. Na liście oczekujących na udzielenie świadczenia nie umieszcza się świadczeniobiorców kontynuujących leczenie u danego świadczeniodawcy.

2a. Świadczeniobiorca jest obowiązany dostarczyć świadczeniodawcy oryginał skierowania, o którym mowa w ust. 2 pkt 5, nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia dokonania wpisu na listę oczekujących, pod rygorem skreślenia z listy oczekujących (…)

Na żadnej liście oczekujących nie są umieszczani jednak pacjenci obsługiwani na bieżąco oraz poza kolejnością, czyli:

• osoby przyjmowane w stanach nagłych,
• osoby wybierające na własne życzenie dzień udzielenia świadczenia inny niż pierwszy dostępny,
• osoby wpisywane na krajowe listy osób oczekujących na przeszczepienie komórek, tkanek i narządów,
• uprawnieni żołnierze i pracownicy, w zakresie leczenia urazów i chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa,
• weterani poszkodowani, w zakresie leczenia urazów i chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa,
• inwalidzi wojenni i wojskowi oraz kombatanci,
• osoby z tytułem Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi i Zasłużonego Dawcy Przeszczepu,
• osoby przyjmowane w ramach świadczeń pohospitalizacyjnych.

Okresowa ocena listy oczekujących

Zgodnie z zapisami Ustawy, kolejka oczekujących powinna przez cały czas odzwierciedlać sytuację medyczną świadczeniobiorców oraz realizować wspomniane wcześniej zasady przejrzystości. Pacjenci mogą sami zgłaszać konieczność przyspieszenia przyjęcia, zgodnie z art. 20 ust. 7 Ustawy:

W razie zmiany stanu zdrowia świadczeniobiorcy, wskazującej na potrzebę wcześniejszego niż w ustalonym terminie udzielenia świadczenia, świadczeniobiorca informuje o tym świadczeniodawcę, który, jeżeli wynika to z kryteriów medycznych, koryguje odpowiednio termin udzielenia świadczenia i informuje niezwłocznie świadczeniobiorcę o nowym terminie.

Świadczeniobiorca zobowiązany jest również do okresowej oceny listy oczekujących – przynajmniej raz w miesiącu. Zadanie to, o którym mówi cały art. 21 Ustawy, polega na ocenie listy pod kątem:

1) prawidłowości prowadzenia dokumentacji;
2) czasu oczekiwania na udzielenie świadczenia;
3) zasadności i przyczyn zmian terminów udzielenia świadczeń.

Datę dokonania oceny odnotowuje się na liście oczekujących i sprawozdaje co miesiąc do NFZ. Więcej informacji na temat obowiązków sprawozdawczych przedstawimy w dalszej części artykułu.

Przeniesienie od innego świadczeniodawcy

Nowością w Ustawie są przepisy art. 20 ust. 10a-10e, które umożliwiają płynne przejście świadczeniobiorcy z listy oczekujących jednego świadczeniodawcy na listę oczekujących drugiego świadczeniodawcy, z uwzględnieniem pierwotnego terminu zgłoszenia się do kolejki, o ile następuje to na skutek zakończenia realizowania świadczeń danego typu przez pierwszego świadczeniodawcę:

10a. W przypadku zakończenia wykonywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca wpisany na listę oczekujących u świadczeniodawcy, który wykonywał tę umowę, może wpisać się na listę oczekujących prowadzoną przez innego świadczeniodawcę wykonującego umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w danym zakresie.

10b. Świadczeniodawca, do którego zgłasza się świadczeniobiorca, ustala kolejność przyjęć, z uwzględnieniem daty zgłoszenia u świadczeniodawcy, który zakończył wykonywanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

10c. Świadczeniodawca, który zakończył wykonywanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, jest obowiązany wydać świadczeniobiorcy zaświadczenie o wpisaniu na listę oczekujących wraz z podaniem daty zgłoszenia się świadczeniobiorcy oraz oryginał skierowania (…) Za wydanie zaświadczenia świadczeniobiorca nie ponosi opłaty.

10d. Oddział wojewódzki Funduszu informuje w każdy dostępny sposób świad-czeniobiorców wpisanych na listy oczekujących u świadczeniodawcy, który zakończył wykonywanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o możliwości udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej przez innych świad-czeniodawców, którzy zawarli umowę o udzielanie świadczeń opieki zdro-wotnej z tym oddziałem, oraz o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia.

Wykreślanie z listy oczekujących

Wykreślenie z listy oczekujących może nastąpić z jednego z następujących powodów, zgodnie z tabelą nr 10 załącznika nr 3 do Rozporządzenia, określoną w treści Projektu:

1. Wykonanie świadczenia przez danego świadczeniodawcę
2. Powiadomienie przez osobę wpisaną na listę oczekujących o rezygnacji
3. Zaprzestanie wykonywania świadczenia danego rodzaju przez danego świadczeniodoawcę
4. (kod niewykorzystywany)
5. Przeniesienie osoby wpisanej na listę oczekujących na inną listę oczekujących u danego świadczeniodawcy
6. Zgon osoby wpisane na listę oczekujących
7. Potwierdzona przez Fundusz informacja, że osoba znajduje się na liście oczekujących na to samo świadczenie u innego świadczeniodawcy
8. Niezgłoszenie się przez osobę wpisaną na listę na ustalony termin udzielenia świadczenia
9. Inna przyczyna
10. Niedostarczenie oryginału skierowania w ciągu 14 dni od dnia wpisu na listę

Warto pamiętać, że nowe przepisy art. 20 ust. 10e i 10f Ustawy pozwalają w uzasadnionych przypadkach na przywrócenie świadczeniobiorcy na listę oczekującycych, z uwzględnieniem jego pierwotnej pozycji:

10e. W przypadku niezgłoszenia się na ustalony termin udzielenia świadczenia, świadczeniobiorca podlega skreśleniu z listy oczekujących, chyba że upraw-dopodobni, że niezgłoszenie się nastąpiło z powodu siły wyższej.

10f. Wniosek o przywrócenie na listę oczekujących świadczeniobiorca jest obo-wiązany zgłosić niezwłocznie, nie później niż w terminie 7 dni od dnia usta-nia przyczyny niezgłoszenia się na ustalony termin udzielenia świadczenia. W przypadku przywrócenia na listę oczekujących przepis ust. 10b stosuje się odpowiednio.

Sprawozdawanie kolejek oczekujących

Bardzo istotną zmianą w Ustawie jest wprowadzenie w art. 20 ust. 10g, który jednoznacznie określa sposób prowadzenia kolejek oczekujących:

10g. Listy oczekujących na udzielenie świadczeń, o których mowa w ust. 1, prowadzi się w postaci elektronicznej.

Od stycznia inaczej przebiegać będzie też sprawozdawanie kolejek. Nie później niż w terminie 10 dni od zakończenia miesiąca konieczne będzie sprawozdanie dla każdej z list oczekujących, według stanu na ostatni dzień miesiąca:

• statystyk, obejmujących:
  • liczbę oczekujących,
  • średni czas oczekiwania,
  • łączną listę osób skreślonych w danym okresie,
  • liczbę osób skreślonych z powodu wykonania świadczenia:
    • w danym okresie,
    • w ostatnich 3 miesiącach;
• zawartości listy, w zakresie:
  • identyfikatora osoby oraz kodu identyfikatora
  • imienia (imion) i nazwiska
• daty wykonania okresowej oceny listy

Projekt wprowadza zatem obowiązek sprawozdawania imiennej listy oczekujących dla wszystkich kolejek, nie tylko wysokospecjalistycznych, tak jak dotychczas.

Dodatkowo, co tydzień konieczne będzie sprawozdanie dla każdej z kolejek pierwszego wolnego terminu udzielenie świadczenia, w podziale na kategorie medyczne (przypadek pilny i stabilny), o ile mają one zastosowanie w danej kolejce.

W Ustawie i Projekcie wyróżniona została również grupa kolejek, które prowadzone mają być bezpośrednio w aplikacji działającej w przeglądarce internetowej, udostępnionej przez NFZ poprzez Internet. To kolejny argument przemawiający za możliwością stosowania chmury obliczeniowej w podmiotach leczniczych, o czym pisaliśmy już wielokrotnie na blogu, m.in. w artykułach:

• Chmura obliczeniowa w placówce medycznej
• Aspekt prawny outsourcingu
• Uregulowanie outsourcingu danych medycznych

Wykaz świadczeń, w przypadku których listy oczekujących będą prowadzone w aplikacji udostępnionej przez NFZ zawiera załącznik 12 do znowelizowanego Rozporządzenia, określony załącznikiem nr 4 do Projektu.

Łatwe prowadzenie kolejek w systemie Mediporta

W celu ułatwienia placówkom medycznym spełnienia wszystkich nowych obowiązków sprawozdawczych związanych z kolejkami, przygotowaliśmy aktualizację oprogramowania Mediporta, która do minimum ogranicza niezbędnego do wykonania czynności. Zachęcamy do zapoznania się z przedstawionymi poniżej udogodnieniami, a także innymi funkcjami systemu Mediporta, oraz do kontaktu z infolinią lub przedstawicielami firmy.

Automatyczne wpisy na listę oczekujących

• System umożliwia wpisanie pacjenta na listę bezpośrednio z kalendarza, podczas umawiania.
• Weryfikowana jest poprawność prowadzenia kolejki pod względem zachowania kolejności zgłoszeń.

Automatyczne raportowanie kolejek

• System Mediporta pozwala na wysyłanie i odbieranie raportów jednym kliknięciem.
• Nie ma konieczności generowania plików pośrednich i bez logowania się do SZOI lub Portalu Świadczeniodawcy.

Automatyczne skreślanie pacjentów z list oczekujących

• Po potwierdzeniu przybycia pacjenta następuje automatyczne wykreślenie z odpowiednim kodem.
• Przychodzące raporty zwrotne z NFZ aktualizują zawartość listy bez ingerencji użytkownika.
• Personel dysponuje raportami pozwalającymi na łatwe przyspieszenie terminu udzielenia świadczenia, jeśli pojawiają się takie możliwości.