Dokumentacja medyczna jest wyjątkowo ważnym dokumentem, który nie tylko zawiera szczegółowy opis przebiegu choroby pacjenta, ale i stanowi podstawę np. do przyznania renty lub stwierdzenia niezdolności do pracy pacjenta po przebytej chorobie. Papierowa dokumentacja, która jest gromadzona w placówkach i gabinetach, powoli jest wypierana przez nowoczesną, elektroniczną dokumentację medyczną pacjenta prowadzoną i przechowywaną w systemach informatycznych, z których korzystają świadczeniodawcy. Jednak bez względu na formę dokumentacji (papierowa lub elektroniczna), warto pamiętać o przepisach prawa ściśle regulujących okresy jej przechowywania w placówkach medycznych.
Jak długo przechowywać dokumentację medyczną?
Obowiązujące przepisy prawa wymagają tego, aby dokumentacja medyczna była przechowywana przez z góry określoną liczbę lat. Według rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 roku w sprawie rodzaju, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 poz. 2069), dokumentację medyczną przechowuje podmiot, który ją sporządził. Tym samym zobligowany jest on do gromadzenia i przechowywania kartotek przez określony czas, gwarantując tym samym odpowiednie warunki chroniące je przed zniszczeniem, uszkodzeniem oraz dostępem osób nieupoważnionych.
Generalna zasada przechowywania dokumentacji według obowiązującej ustawy (Dz.U.2017.0.1318 tj. – Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta) mówi, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano w niej ostatniego wpisu. Należy jednak pamiętać, że jest kilka wyjątków od tej reguły:
- jeśli zgon pacjenta nastąpił na skutek uszkodzenia ciała albo zatrucia, dokumentacja medyczna jest przechowywana dłużej, bo przez okres 30 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon),
- w przypadku dokumentacji medycznej zawierającej dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników, jest ona przechowywana przez okres 30 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu),
- zdjęcia rentgenowskie (np. klisza RTG) przechowywane poza dokumentacją medyczną pacjenta, są przechowywane przez okres 10 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie),
- skierowania na badania lub zlecenia lekarza są przechowywane przez:
> okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego w przypadku, w którym udzielono pacjentowi świadczenia zdrowotnego będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia lekarza,
> okres 2 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wystawiono skierowanie – w przypadku, gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie (chyba że pacjent odebrał skierowanie),
- w przypadku dzieci, które nie ukończyły 2. roku życia, okres przechowywania dokumentacji to 22 lata.
Co się dzieje się z dokumentacją po upływie wyznaczonego okresu?
Po upływie wyznaczonego okresu przechowywania dokumentacji kartoteka pacjenta:
- jest niszczona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, w sposób, który skutecznie uniemożliwi identyfikację chorego,
- dokumentację przeznaczoną do zniszczenia można również wydać pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta za pokwitowaniem (jeśli chory wyrazi taką wolę).
Co dzieje się z dokumentacją po zakończeniu działalności placówki?
Procedury dotyczące przechowywania dokumentacji medycznej po zakończeniu działalności leczniczej podmiotu zależą od tego, czy placówka służby zdrowia przestaje funkcjonować i jej zadania od momentu likwidacji będzie wykonywał inny podmiot, czy placówka zostaje usunięta z Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą (RPWDL).
W przypadku zaprzestania działalności leczniczej podmiotu medycznego (np. szpitala, przychodni lub gabinetu lekarskiego), dokumentacja medyczna zostaje przekazana innym podmiotom medycznym, np.:
- innemu podmiotowi, który przejmuje zadania likwidowanego podmiotu (np. innej przychodni medycznej) lub w przypadku jego braku, organowi tworzącemu albo sprawującemu nadzór nad podmiotami leczniczymi,
- innemu podmiotowi medycznemu, z którym podmiot zaprzestający działalności leczniczą zawarł umowę o przechowywaniu dokumentacji medycznej,
- w przypadku śmierci lekarza, pielęgniarki lub położnej – odpowiedniej okręgowej izbie lekarskiej lub izbie pielęgniarek i położnych.
W przypadku wykreślenia podmiotu medycznego z Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą (RPWDL) (np. po złożeniu wniosku o wykreślenie z rejestru, w wyniku orzeczenia zakazującego podmiotowi wykonywanie działalności leczniczej lub np. w przypadku niezastosowania się do zaleceń wynikających z kontroli itd.) następuje wezwanie wykreślonego podmiotu do wskazania nazwy i adresu jednostki, z którą zawarta została umowa dotyczącą przechowywania dokumentacji medycznej. Jeśli wskazanie takiej jednostki nie jest możliwe, za przechowywanie dokumentacji medycznej wykreślonego z RPWDL podmiotu odpowiada wojewoda.
Jaki wpływ na przechowywanie dokumentacji mają regulacje RODO?
Rozporządzenie o Ochronie Danych Osobowych (RODO) formułując bardzo ogólne zasady związane z przechowywaniem danych, nakazuje ograniczenie czasowe przechowywania danych, akcentując, że dane powinny być przechowywane w formie uniemożliwiającej identyfikację danej osoby i nie dłużej niż jest to niezbędne na potrzeby celów przetwarzania (np. w przypadku placówek i gabinetów będzie to udzielanie świadczeń medycznych dla pacjentów). Należy jednak pamiętać, że szczegółowe przepisy branżowe (określone w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta) mają pierwszeństwo i powinny być rozumiane jako wyjątek od ogólnych zasad i reguł wynikających z Rozporządzenia. Trudno też w związku z RODO wyobrazić sobie kwestię pseudonimizacji danych (przetwarzania danych osobowych w taki sposób, by niemożliwe było przypisanie ich do konkretnej osoby, której dane dotyczą, bez użycia dodatkowych informacji) zawartych w przechowywanej dokumentacji medycznej np. w formie papierowej. Na koniec warto podkreślić, że taki stan rzeczy nie zwalnia podmiotów odpowiedzialnych za przechowywanie dokumentacji medycznej od zapewnienia wysokiego poziomu bezpieczeństwa danych, który powinien m.in. uniemożliwiać dostęp do danych nieupoważnionym osobom i zabezpieczać dane przed ich przypadkowym wyciekiem.